Formulario para la domiciliación de donaciones

Puede realizar donativos a Fundación de Neurociencias mediante domiciliación bancaria o tarjeta de crédito. Para ello, guarde este formulario, imprímalo, rellénelo, fírmelo, escanéelo y envíelo por email a admin@fneurociencias.org. Recibirá un certificado de la donación para poder utilizarlo con fines fiscales.


 

Datos del donante:

Nombre:

Dirección:

E-mail:

Teléfono:

Aportación

  • Donativo puntual: Indique la cantidad:
  • Aportación periódica: Indique la cantidad y periodicidad:

 

Si quiere que en el certificado de donación figure el nombre de su entidad o empresa en lugar del suyo, indique aquí su razón social, dirección y CIF:

 


 

Cómo quiere realizar su aportación:

 

a). Cuenta bancaria

Indique

  • Número de cuenta:

 

b) Tarjeta de crédito

Indique

  • Tipo (VISA, Mastercard...):
  • Número:
  • Nombre del propietario:
  • Dígito de control
  • Fecha de caducidad:

 

 

Fecha y Firma:

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